签约家庭医生，看病配药更方便！上海明确签约流程→
市卫生健康委近日发布《关于进一步规范本市家庭医生签约服务工作的通知》，稳步扩大本市家庭医生签约覆盖，提升签约居民感受，做好精准服务。《通知》明确了家庭医生线下、线上签约流程和家庭医生服务内容。《通知》主要内容如下↓
规范开展签约
按照签约服务规范，居民提出签约申请时，家庭医生应查验签约对象身份证，由委托人、监护人代办的，应当同时查验委托人、监护人的身份证，并与实有人口库匹配。家庭医生应引导居民互联网签约，方便进一步获得“互联网+”诊疗服务。
（一）线下签约流程
对于线下提出签约申请的居民，家庭医生应根据签约服务规范，进一步强化身份核验，优化与居民“面对面”签约、协议告知与解读等流程。
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对于携带移动终端（手机、平板等）的居民：家庭医生应指导居民通过市级“互联网+”家庭医生签约服务信息平台，或区级签约服务信息平台，验证居民身份证信息，实名认证成功后，方可完成与居民的签约。
对于无法提供移动终端的居民：家庭医生应通过社区卫生服务中心的工作手机、PDA等设备，验证居民身份证信息，实名认证成功后，方可完成与居民的签约。
（二）线上签约流程
继续优化市级“互联网+”家庭医生签约服务信息平台签约流程，在完成实名认证的基础上，留存居民签署签约电子协议书。
解约、改签应按照质控要求及时响应，未及时响应的将默认解约、改签，并纳入质控内容。
在签约有效期满前，及时为签约居民推送续约提醒，引导居民在线签署续约电子协议书。
线下签约的居民也可通过市级“互联网+”家庭医生签约服务信息平台进行解约、改签。
同时，进一步规范家庭医生线上注册，指导家庭医生完善执业信息，包括职称、擅长方向、简介等。
强化服务内涵
家庭医生（团队）应根据签约服务规范为签约居民提供以下服务：
（一）基本医疗服务
基本诊疗。提供以全科医疗为核心的基本医疗，以及中医、康复、护理等专科诊疗服务。为有需要的签约居民优先预约上级医院门诊号源。
配药服务。在“合理、安全、有效”的前提下，按照本市相关规定，为签约居民提供长处方、延伸处方服务，并给予用药指导。
家庭病床服务。家庭医生应按照《上海市家庭病床服务办法》，为有需要的签约居民优先建立家庭病床，并按照要求提供上门服务等。
（二）健康管理服务
健康咨询。为签约居民提供各类健康咨询、中医药保健指导、计划生育和生殖健康咨询指导、疫苗接种咨询等。
主动联系。家庭医生团队应与签约居民每季度至少联系1次，其中对红色标识重点人群每月联系1次，对黄色标识重点人群每2月联系1次。
健康评估。根据签约周期，按年度为签约居民开展健康评估，出具一份健康评估报告（见文末《2023年度签约居民健康评估报告基本要素》），制定有针对性的健康教育处方。引导发挥居民和家庭第一健康责任人理念，促进自我健康管理行为持续改善。
（三）公共卫生服务
健康档案。为签约居民建立健康档案，并做好居民电子健康档案的建立、维护、迁移和归档。
老年人健康体检。根据国家基本公共卫生服务规范，为65岁及以上老年人开展健康体检，提供中医体质辨识、中医药保健指导等中医药服务，开展老年心理健康评估与指导、医养结合服务等。对80岁以上老年人和独居老人提供随访服务。
慢病患者健康管理。按照本市相关规定，为高血压、糖尿病等慢病签约患者，通过门诊就诊、电话咨询、家庭访视等方式，提供随访服务，并开展风险因素筛查和并发症评估。鼓励为符合条件的慢病患者配置移动式（远程）监测设备，监测结果与电子健康档案相衔接，为健康管理提供依据。
其他公共卫生服务。按照本市相关规定，为签约居民提供预防接种、妇幼保健、中医药健康管理、传染病管理、健康教育、学校卫生、视觉健康、精神卫生和心理健康等。
（四）其他服务
拓展诊疗服务。各社区卫生服务中心应按照本市社区基本病种清单，结合辖区特色和居民需求，向辖区签约居民公布适宜的社区病种清单，拓展相关诊疗服务。
功能社区健康指导。按照本市相关规定，根据功能社区人群特点和需求，为功能社区人群提供健康指导、视力普查、健康促进、中医药服务等。
加强质控管理
（一）质控目标
按照质控工作要求，年内重点考核签约覆盖、新增签约人群电子健康档案、12320等多渠道线索反映、签约库与相关信息库匹配异常人群等内容，以社区卫生服务中心为单位，开展质控。
（二）质控内容
签约信息准确性。质控签约对象的有效签约协议书，按规范开展相应的有效服务，包括基本诊疗服务、公共卫生服务和联系指导等。
“互联网+”签约平台信息公开和服务响应。对在市级“互联网+”家庭医生签约服务信息平台（上海健康云）注册的家庭医生执业信息完整性，以及线上签约、解约、改签响应率开展质控。
健康档案质量。根据签约居民人数，核查健康档案数量，确保“一人一档”。同时，按照相关要求，核实健康档案完整性和规范性。年内，优先对新增签约居民开展质控，并逐步覆盖所有签约居民。
健康评估报告。核实社区卫生服务中心根据签约周期，为签约居民出具健康评估报告情况。包括生成健康评估报告，并及时向签约居民反馈、解读，提供针对性健康指导。
重点人群健康管理服务。查看重点人群,特别是红、黄、绿标识的老年人和独居老人，及时纳管、应管尽管和动态更新情况，以及服务台账信息真实性、规范性、服务频次等。
（三）质控方式
依托市家庭医生签约服务质控中心，组建本市签约服务质控专家组，根据质控线索开展现场质控和信息化质控。定期反馈签约服务质控简报，指导各区整改落实。
2023年度签约居民健康评估报告基本要素
项目 | 内容 |
报告名称 | xx区xx社区卫生服务中心健康评估报告 |
评估报告说明 | 健康评估报告时限、获取方式、数据来源等 |
个人基本信息 | 姓名、年龄、性别、身高、体重、职业等 |
签约信息 | 签约组合内医疗机构名称、签约家庭医生信息、签约时间 |
健康状况 | 基本诊疗数据、既往病史、用药情况、中医体质辨识等 |
生理指标 | BMI、腰围、血压、血脂、血糖、肝功能等常规指标（包括但不限于）及其变化趋势 |
糖化血红蛋白、血清肌酐等异常数据值（正常值范围）、测量时间 | |
生活方式 | 饮食习惯、运动量、吸烟饮酒习惯等 |
健康风险评估 | 根据相关业务条线要求，分析签约居民患病风险 |
健康管理方案 | 经评估发现的签约居民主要健康风险或问题 |
根据个人健康情况提供饮食、运动、生活方式、中医药保健指导等方面的改进建议 | |
根据指标中发现的异常情况，建议需要进一步做的体检、医学检查、转诊等 | |
签约居民健康管理建议，随访计划、内容等 | |
社区特色服务建议，如中医、康复、护理等 | |
家庭医生签字 |
备注：供参考，各社区卫生服务中心也可根据特色，增加中医辨证论治、康复服务利用等信息。
《通知》全文可点击左下角“阅读原文”查看
资料：市卫生健康委
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